Форма заявления

В ГКУ ССЗН «Областной социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних» от:

Ф.И.О. родителя: (Например: Иванов Иван Иванович)

Дата рождения родителя:

СНИЛС родителя (Например: 123-456-789-01):

Реквизиты документа родителя, удостоверяющего личность (серия и номер паспорта):

Серия

Номер

Гражданство родителя:

Сведения о месте проживания /пребывания на территории Российской Федерации:

Телефон:

E-mail (при наличии):

Заявление о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить моему ребёнку

Ф.И.О. ребенка:

социальные услуги в форме социального обслуживания:

оказываемые ГКУССЗН «Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями»

Нуждаемость в социальных услугах:

В предоставлении социальных услуг нуждается по следующим обстоятельствам:

Условия проживания:

Состав семьи:

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг:

Дата заполнения заявления:

captcha
Введите символы с картинки: